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Selbstauskunft

Das Corona‐Virus stellt eine Gefahr für uns alle dar.
Darum bitten wir Sie, vor Ihrem Aufenthalt in unserer Praxis die folgenden Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten:

JA NEIN
Haben Sie oder einer Ihrer Angehörigen eines der Krankheitssymptome wie Fieber, Husten oder Atemnot? ja  ja 
Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage Kontakt zu einem bestätigten Fall mit dem Corona Virus?  ja  ja
Haben Sie sich in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet aufgehalten (Heinsberg, Italien, Tirol, Iran, China, Südkorea oder Frankreich im Elsass, Lothringen und Champagne‐Ardenne)?  ja  ja
Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage engen, haushaltähnlichen Kontakt zu einer Person aus einem Risikogebiet (siehe oben)?  ja  ja
     

Wenn Sie eine dieser Fragen mit JA beantworten,
kommen Sie bitte NICHT direkt in unsere Praxis,
sondern kontaktieren Sie bitte zuerst
Ihren Hausarzt oder das Gesundheitsamt.

 

Landeshauptstadt München
Referat für Gesundheit und Umwelt

089 233-96300
gs-is-mw.rgu@muenchen.de
Bayerstraße 28a, 80335 München

Hier finden Sie ihr Gesundheitsamt >>

Corona Selbstauskunft 2020 03 20   Wenn Sie in unsere Praxis kommen, werden Sie gebeten diesen Fragebogen an der Rezeption auszufüllen. Um Ihnen den Zeitaufwand in der Praxis zu ersparen, können Sie hier den Fragebogen >> ausdrucken und bereits ausgefüllt in die Praxis mitbringen.

Selbstauskunft

Das Corona‐Virus stellt eine Gefahr für uns alle dar. Darum bitten wir Sie, vor Ihrem Aufenthalt in unserer Praxis die folgenden Fragen wahrheitsgemäß zu beantworten:

JA NEIN

Haben Sie oder einer Ihrer Angehörigen eines der Krankheitssymptome wie Fieber, Husten oder Atemnot?

ja  ja 

Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage Kontakt zu einem bestätigten Fall mit dem Corona Virus?

 ja  ja

Haben Sie sich in den letzten 14 Tagen in einem Risikogebiet aufgehalten (Heinsberg, Italien, Tirol, Iran, China, Südkorea oder Frankreich im Elsass, Lothringen und Champagne‐Ardenne)?

 ja  ja

Hatten Sie innerhalb der letzten 14 Tage engen, haushaltähnlichen Kontakt zu einer Person aus einem Risikogebiet (siehe oben)?

 ja  ja
     

Wenn Sie eine dieser Fragen mit JA beantworten, kommen Sie bitte nicht direkt in unsere Praxis, sondern kontaktieren Sie bitte zuerst Ihren Hausarzt oder das Gesundheitsamt.

 

Wenn Sie in unsere Praxis kommen, werden Sie gebeten diesen Fragebogen an der Rezeption auszufüllen.

Um Ihnen den Zeitaufwand in der Praxis zu ersparen, können Sie hier den Fragebogen >> ausdrucken und bereits ausgefüllt in die Praxis mitbringen.

 
Corona Selbstauskunft 2020 03 20

 

Landeshauptstadt München
Referat für Gesundheit und Umwelt

089 233-96300
gs-is-mw.rgu@muenchen.de

Bayerstraße 28a
80335 München
Bayern

Hier finden Sie ihr zuständiges Gesundheitsamt >>

Impressum

 

Angaben gemäß § 5 TMG:

Med 360° Bayern Gesellschaft mit beschränkter Haftung

Med 360° Bayern GmbH | Marie-Curie-Straße 12 | 51377 Leverkusen
Kontakt | Tel.: 02171 7272-559 | Fax: 02171 7272-555 | Mail:  info@med360grad .de| Web: www.med360grad.de
Geschäftsführung | Dr. Winfried Leßmann
Sitz der Gesellschaft | Hof
Registergericht | Amtsgericht Hof
Registernummer | HRB 4829
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer | DE 232442592
Kontakt zur Medizinproduktesicherheit:  info-medizinprodukte@med360grad .de
V.i.S.d.P.: Dr. Winfried Leßmann

Die Med 360° Bayern GmbH ist die Trägergesellschaft des Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ):

MVZ Med 360 Grad München – Alter Hof
Dienerstraße 12
80331 München

Pflichtangaben nach § 5 TMG / § 55 RStV /DL-InfoV in Bezug auf alle in den vorgenannten MVZ Trägergesellschaften der Med 360° tätigen Ärzte:

Zuständige Aufsichtsbehörde:
Kassenärztliche Vereinigung Bayern
80687 München  
Elsenheimerstraße 39
Tel.: 089 57093-0

Zuständige Landesärztekammer:
Bayerische Landesärztekammer
Mühlbaurstraße 16
81677 München
Tel.: 089 4147-0

Den in den genannten MVZ tätigen Ärzten wurde die Berufsbezeichnung „Arzt“ in Deutschland verliehen. Es gelten folgende berufsrechtliche Regelungen: Heilberufsgesetz Nordrhein-Westfalen Berufsordnung der nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte

Berufshaftpflichtversicherung für Mitarbeiter/innen für Tätigkeiten in Deutschland:
Allianz Versicherungs-Aktiengesellschaft
Königinstraße 28
80802 München

 

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